Todos sabemos que los antibióticos son medicamentos ampliamente utilizados en la práctica clínica. De éstos, las penicilinas son los más prescritos, por su seguridad, eficacia y su buen balance costo-beneficio.[i]
Si su paciente necesita un antibiótico, pero ha reportado historia de alergia a la penicilina, ¿qué curso de acción tomaría?
- Solicitar una evaluación especializada para confirmar o descartar esta información, o
- Prescribir cualquier otro antibiótico
Hay estudios epidemiológicos que demuestran que esto último es lo más frecuente. Y con razón, porque ahorra tiempo y dinero. Pero ¿es necesariamente el curso de acción más conveniente? ¿Podemos estar seguros de que esto no trae consecuencias de importancia?
De acuerdo con el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., anualmente se prescriben más de 266 millones de tratamientos antibióticos en la consulta ambulatoria, y a nivel hospitalario a la mitad de los pacientes se les prescribió un antibiótico o más durante su hospitalización.[ii] No en vano el antecedente de alergia a cualquier antibiótico -y en particular a las penicilinas y otros beta-lactámicos- es un dato importante y frecuente en la consulta tanto primaria como especializada.
Ahora bien, ¿son siempre estos datos confiables o inequívocamente útiles para seleccionar una opción terapéutica? ¿Cuántas veces hemos tenido pacientes que evitan la penicilina u otros antibióticos porque han presentado alguna vez síntomas seguramente no alérgicos (como cefalea, náuseas, prurito sin erupción, etc.) o porque sus padres les dijeron que en algún momento habían presentado una reacción? A veces han transcurrido muchos años de una reacción en el contexto de una enfermedad infecciosa aguda, pero por las dudas se etiquetó tal reacción como alergia al antibiótico que (con indicación o sin ella) estaban recibiendo en ese momento. Algunos pacientes ofrecen un testimonio fiable de una auténtica reacción anafiláctica, pero en el extremo opuesto hay otros que toda su vida han evitado las penicilinas por un antecedente que ni siquiera es personal, sino familiar.
¿Sabías que más del 90% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina no lo son en realidad? Efectivamente, el antecedente de alergia a la penicilina que queda plasmado en la historia clínica se puede confirmar mediante pruebas de sensibilidad alérgica en apenas 1 de cada 10 casos.[iii]
Si a eso le sumamos que aun cuando se confirma la alergia mediada por Inmunoglobulina E (IgE), esta desaparece en la mitad de los pacientes a los 5 años y en el 80% luego de 10 años. Por ello, vale la pena evaluar y reconsiderar esta etiqueta en la mayoría de los pacientes con este antecedente.[iv]
Indicar un antibiótico distinto a la penicilina en pacientes que reportan ser alérgicos a esta, pero que en realidad no lo son es algo muy común y tiene sus consecuencias:
- Ocasiona un gasto excesivo en el tratamiento, porque las alternativas suelen tener costos mayores y puede prolongarse el tiempo de la terapia o de la hospitalización
- Promueve la resistencia microbiana. Esto aparte de implicar una mayor rotación de antibióticos y exámenes adicionales, representa un problema de salud pública importante
- Expone a los pacientes al riesgo de efectos adversos adicionales a los que presentaría con el uso de una penicilina.
- En algunos casos, las penicilinas son la elección correcta porque su espectro de acción es el más específico para ciertas infecciones. Usar otro antibiótico podría sencillamente ser menos efectivo.
Como se dijo, las penicilinas (familia que incluye además de la penicilina cristalina otros agentes como amoxicilina, ampicilina, oxacilina, dicloxacilina, etc.) tienen un buen perfil de seguridad. Además, algunas de las alternativas comúnmente indicadas para la profilaxis postoperatoria se relacionan con una mayor incidencia de infecciones en las heridas operatorias. Otros antibióticos pueden originar efectos colaterales más problemáticos en la práctica clínica y por ello deben considerarse cuidadosamente.
Por ejemplo, la clindamicina está asociada con infecciones por C difficile, de difícil manejo y potencialmente letal. Las fluoroquinolonas tienen un conjunto de efectos adversos asociados, tales como ruptura de tendón, neuropatía periférica, efectos a nivel del sistema nervioso central y trastornos del ritmo cardíaco. También se asocian con un aumento del riesgo de infecciones por enterococos y estafilococos resistentes. Por su parte, con los macrólidos comúnmente se ha reportado problemas gastrointestinales y riesgo cardiovascular. Finalmente, a pesar de su amplio espectro antimicrobiano, el uso de vancomicina requiere precaución por sus efectos adversos renales y hematológicos.[i]
Se estima que en 2017 en los EE. UU. se gastó más de 64 millones de USD en el tratamiento de pacientes con alergia a penicilina no confirmada.[v] Aunque no podemos estar seguros de cuánto disminuiría globalmente esta cifra con programas de descarte de alergia a penicilina para estos pacientes, se ha calculado un ahorro de hasta USD 2.000 por paciente por año.[vi]
Es por esto que los esfuerzos sistemáticos que permitan descartar una alergia a la penicilina en pacientes con antecedentes determinados y apoyar la prescripción de esta familia de antibióticos en forma segura traería beneficios significativos para el propio paciente, para el sistema de salud y para la población en general. Eliminar la etiqueta de alergia a la penicilina (lo que se conoce en inglés como penicillin allergy delabeling) no solamente es conveniente, sino que se considera parte integrante de los programas de monitoreo (stewardship) del uso de antibióticos en instituciones hospitalarias.
Para un programa de este tipo la primera barrera es el recurso humano que se necesita para hacer los procedimientos de descarte. Es una realidad que no hay suficientes especialistas que ofrezcan los servicios necesarios en la actualidad. Si estimamos (un poco arbitrariamente) que uno de cada 10 venezolanos tiene este problema, haría falta evaluar entre 2 y 3 millones de personas, para lo cual no existe personal suficiente en esta área.
¿Podemos buscar una alternativa? Es decir, realizar una evaluación rápida y segura que permita indicar penicilinas a pacientes que lo requieran y así reducir riesgos y costos. Está claro que tal evaluación debería poder realizarla cualquier profesional de la salud con un entrenamiento específico, pero sencillo.
Existen diversos procedimientos para probar la sensibilidad alérgica a las penicilinas. Estos incluyen la prueba cutánea (prick test), la prueba de provocación oral y la determinación de anticuerpos específicos tipo IgE en suero. Las dos primeras son realizadas por el especialista en Alergia e Inmunología en la consulta ambulatoria. Si bien cualquier médico puede solicitar al laboratorio la determinación de IgE específica, su interpretación también es competencia del alergólogo.
Sin embargo, es posible descartar la alergia a la penicilina con base en la historia clínica directamente. Por ejemplo, aquellos pacientes que reportan reacciones a penicilina varios años antes, pero han recibido amoxicilina recientemente, tolerándola. Eliminar la etiqueta de alergia a la penicilina en estos casos es una práctica adecuada que no presenta riesgos significativos, lo que significa la simplificación del tratamiento con un buen margen de seguridad.
Para el resto de los casos la categorización del riesgo nos ayuda a decidir el curso de acción más apropiado.
Por ejemplo, si el paciente es de bajo riesgo (síntomas alérgicos leves o no alérgicos que se presentaron más 10 años antes de la consulta presente) se puede realizar una prueba de provocación oral con amoxicilina por parte de personal de salud con un entrenamiento básico adecuado.
Este procedimiento puede realizarse en diversas instalaciones de salud (ambulatorio, servicio de emergencia, unidad de cuidados intensivos, sección prequirúrgica, servicio de hospitalización, etc.) siempre y cuando se cuente con recursos para soporte vital y reanimación cardiopulmonar. Algunas de las áreas donde se ha implementado exitosamente la evaluación de descarte incluyen: consulta externa de alergología, consulta externa de atención primaria, clínica de infecciones de transmisión sexual, unidad de cuidados intensivos, servicio de emergencia, clínica de preanestesia y servicios de hospitalización.[vii]
Ya que la prueba de tolerancia oral toma entre 30 y 60 minutos, no posterga significativamente el egreso y proporciona oportunamente información muy útil para el manejo racional y seguro de la terapia antimicrobiana.
Aquellos pacientes con riesgo intermedio (historia más reciente de reacciones) o alto (reacciones severas como síndrome de Stevens Johnson, epidermólisis tóxica necrótica, nefritis, enfermedad del suero, etc.) o que presenten una prueba de provocación con amoxicilina positiva, así como aquéllos con reacciones a otros beta-lactámicos o recurrentes a antibióticos deben referirse al alergólogo, quien establece un plan de acción para apoyar en el manejo de la terapia antimicrobiana.
La prueba cutánea se puede realizar sin mayor riego en mujeres embarazadas y, si resulta negativa, permite utilizar penicilinas para la prevención de la infección por estreptococos del grupo B.[viii] La etiqueta de alergia a la penicilina es muy común, pero frecuentemente desacertada.[vii] Descartar la alergia a la penicilina en pacientes seleccionados representa una oportunidad para incidir positivamente en el manejo clínico y la salud pública a un costo razonable y con requerimientos logísticos mínimos.
El manejo multidisciplinario se hace necesario en la medida que la complejidad del caso lo justifique, siendo el especialista en Inmunología Clínica y Alergología un profesional idóneo para coordinar el estudio y diagnóstico y proveer las recomendaciones personalizadas para cada situación.
[i] Lee RU. Penicillin Allergy Delabeling Can Decrease Antibiotic Resistance, Reduce Costs, and Optimize Patient Outcomes. Fed Pract. 2020;37(10): 460-465
[ii] Centers for Disease Control and Prevention. Outpatient antibiotic prescriptions-United States, 2014. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/pdfs/annual-report summary_2014.pdf. Accessed August 15, 2020.
[iii] Joint Allergy Task Force on Practice Parameters. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:259–73
[iv] Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin allergy. N Engl J Med. 2019;381 (24):2338–2351
[v] Macy E, Contreras R. Healthcare use and serious infection prevalence associated with penicillin “allergy” in hospitalized patients: a cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(3):790-796
[vi] Macy E, Shu YH. The effect of penicillin allergy testing on future health care utilization: a matched cohort study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):705-710
[vii] Samarakoon U, Accarino J, Wurcel AG, Jaggers J, Judd A, Blumenthal KG. Penicillin allergy delabeling: Opportunities for implementation and dissemination. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023 May;130(5):554-564. doi: 10.1016/j.anai.2022.12.023. Epub 2022 Dec 20. PMID: 36563744.
[viii] Macy E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Aug;97(2):164-8. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60007-5. PMID: 16937745.